过敏性紫癜的诊治

  确切的病因及发病机制至今尚未明了,引起本病的因素很多,大致有以下四类,其中细菌感染较为常见,但在多数患者往往很难确定明确的过敏原因。   1.感染   是最常见的病因,包括:细菌、病毒、肠道寄生虫感染等。Novak等研究发现,在急性发作AP患者中抗幽门螺杆菌(Hp)一IgG明显高于健康对照组,提示Hp感染可引起AP。Cioc等研究发现,人微小病毒B19感染与AP密切相关,并提出使用丙种球蛋白治疗与人微小病毒B19感染有关的AP疗效良好。   2.食物   人体对食物中某些蛋白过敏所致。   3.药物   抗生素、解热镇痛药,如磺胺类药物、阿托品、异烟肼及某些利尿药。   4.其他   花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬、受凉及寒冷刺激等。   5.免疫学异常   (1)体液免疫异常:Saulsbury报道62%的患者血清IgA浓度升高,18%的患者血清IgG升高。国内报道与国外的资料相近,提示AP患儿体液免疫功能总体上是亢进的。   抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)可诱导黏附分子的表达,使中性粒细胞与内皮紧密接触,介导血管内皮损伤,引起血管炎症反应。Ozaltin等研究认为,IgA—ANCA可作为AP诊断指标。   抗内皮细胞抗体(AECA)可黏附于内皮细胞,通过促分裂原激活性蛋白微酶/细胞外信号调节性激酶(MEK/ERK)途径促进内皮细胞分泌IL一8。而IL一8可引起中性粒细胞、T细胞在受累组织内浸润积聚,增加中性粒细胞与内皮细胞黏附,释放活性产物,引起炎症反应。Yang等报道,AP患者急性期血清IgAAECA水平明显升高,提示AECA与AP的发生有关。   (2)细胞免疫异常:AP是一种由自身免疫反应介导的全身性血管炎,AP患者存在免疫功能失调,表现为外周血T细胞亚群紊乱。   李秋等研究发现,Th2类细胞因子IL一4、IL-5及IL-6明显增高,CD30表达也显著高于正常水平,Thl类细胞因子IL一2与IL一7、INF一γ分泌减少,血浆中IgA、IgE水平升高,IgG、IgM无差别,且IL一4与IgE及IL一5与IgA间存在正相关关系。提示过敏性紫癜(AP)存在T细胞功能紊乱,Th2优势活化和Thl/Th2失衡,产生大量的IgE和IgA,介导血管炎症的发生。冉学红等,报道AP急性期患者外周血T细胞亚群检测发现,CD4+细胞卣分率降低,CD4+/CD8+比值降低,存在T细胞亚群紊乱。   (3)细胞因子和炎症介质:IL一13Rα2和IL一4、IL一6和IL一8和FNF—α可能在小儿AP及紫癜性肾炎中发挥作用。细胞间黏附分子对启动和增强血管的病理免疫反应及随后的组织损伤起关键性作用。Soylemezoglu等研究发现,血浆IcAM一1在急性期时浓度增高。李成荣等研究发现,ALP患儿外周血单核细胞(PBMC)及其培养上清液所诱导的内皮细胞表面多种黏附分子表达明显增强、PBMC与内皮细胞黏附能力明显提高,而且以严重肾脏并发症患儿黏附分子的表达更为显著,提示黏附分子参与介导循环中的免疫效应细胞向血管浸润,从而在AP损伤的病理生理机制中起重要作用。   Topaloglu等研究发现,血管内皮生长因子在疾病急性期明显增高,提示其具有有效趋化性、迁移性、渗透性的因子,在AP形态学及功能学变化中起重要的作用。   白三烯可能在AP的发病机制中起着前炎症和前纤维化的作用,脂氧素4(LXA4)缺乏可能是导致AP患者病情加重的原因。血浆血栓腺烷A2(TXA2)和前列腺环素(PGI2)的不平衡,可能参与儿童紫癜性肾炎肾损害的进展,TXA2和PGI2的平衡有助于肾功能的恢复。   6.遗传因素   本病虽非遗传性疾病,但存在遗传倾向。   (1)MEFV基因突变,是AP发展的重要易感因素,同时也影响AP的临床表现。   (2)人类白细胞抗原HLA—DRBl基因型可能与儿童AP遗传易感性有关,但与疾病的严重性无关。   (3)CTLA一4AG基因型与人类白细胞抗原HLA—DRBI*13可能是AP肾原性蛋白尿发展的一个危险因素。   7.凝血机制异常   AP患儿体内存在不同程度的高凝状态,血浆D—D明显增高,肾脏内皮细胞和系膜区有交联纤维蛋白沉积物,检出率为75%,反映血管内凝血、纤溶系统激活,且与内皮及系膜损伤有关。Motoyama等研究发现,血浆CH50、C3、CA水平明显下降。且与疾病严重性无关。链球菌感染后肾小球肾炎与过敏性紫癜肾炎的合并发生率较高,提示链球菌感染后肾小球肾炎与过敏性紫癜肾炎的发病具有相关性。   目前认为,本病发病机制是由于抗原一抗体复合物沉积于血管内膜,激活补体导致中性粒细胞的游走、趋化及一系列炎症介质释放引起血管炎症反应;也有抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞.当抗原再度进入体内时即与肥大细胞上的抗体产生免疫反应,导致肥大细胞释放一系列炎症介质引起血管炎症反应。   AP临床通常分为5种类型:仅累及皮肤者属于单纯型;并发关节肿痛、活动受限者属于关节型;并发腹部症状者属于腹型;并发肾脏损害者属于肾型;上述各型合并存在者属于混合型。其中以单纯皮肤型和腹型最常见。   使机体产生变态反应的可能机制有:   1.速发型变态反应,激发血管活性物质(组胺、SRS-A、缓激肽和乙酰胆碱)释放,引起小动脉及毛细血管扩张,通透性增加,进而导致出血。   2.抗原-抗体复合物反应,引起血管炎症及组织损伤,局部水肿和出血。   蛋白质及其他大分子致敏原作为抗原刺激人体产生抗体(主要为IgG),后者与抗原结合成抗原抗体复合物,沉积于血管内膜,激活补体,导致中性粒细胞游走、趋化及一系列炎症介质的释放,引起血管炎症反应。此种炎症反应除见于皮肤、黏膜小动脉及毛细血管外,尚可累及肠道、肾及关节腔等部位的小血管。   小分子致敏原作为半抗原与人体内某些蛋白质结合掏成抗原,刺激机体产生抗体,此类抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞,当上述半抗原再度进入体内时,即与肥大细胞上的抗体产生免疫反应,致肥大细胞释放一系列炎症介质,引起血管炎症反应。   3.细胞因子的作用,本病急性期血清IL-4升高达正常上限5~40倍,可促进1gE合成。肾组织中IL—lα、IL一1β、TNFα和白三烯等多种致炎因子表达。   病理学:   1、主要的病理改变为真皮浅层的白细胞破碎性血管炎,可见毛细血管及小血管内皮细胞肿胀,管腔闭塞,血管壁纤维蛋白沉积、变性和坏死,血管壁及其周围中性粒细胞浸润,可见核尘及血管外红细胞。肾组织活检可见局灶性间质细胞增殖,并有新月体形成。   2、直接免疫荧光检查可见皮损和肾病变区小血管壁IgA和补体C3的沉积。

过敏性紫癜的症状

  起病时患者的脚、腿、上肢及臀部可出现紫色出血点(紫癜),这是皮肤中血管出血造成的。数天后,紫癜会高出皮肤并变硬,往后的几周内不断出现一批批新出血点,可出现踝、髋、膝、腕及肘关节肿胀,伴发烧及关节疼痛。消化道出血可引起腹痛或腹部触痛,大约1/2患者伴有血尿。多数病人一个月内完全恢复,但症状可多次反复,有些病人会发生永久性肾脏损害。   1.皮肤   典型皮疹为棕红色斑丘疹,突出于皮表,压之不褪色,单独或互相融合,对称性分布,以四肢(尤以下肢)伸侧及臀部多见,可伴有痒感或疼痛,反复发作,成批出现,消退后可遗有色素沉着。除紫癜外,还可并发荨麻疹,血管神经性水肿、多形性红斑或溃疡坏死等。偶尔口腔黏膜或眼结合膜也可出现紫癜。   2.肾脏   血尿(肉眼或镜下)、肾病综合征、轻度蛋白尿、伴有高血压的急性肾炎。一般肾损害发生在皮疹出现的3个月内。   3.胃肠道   腹痛常见,多呈绞痛,是由血液外渗入肠壁所致。以脐周及右下腹痛明显,亦可遍及全腹,但一般无腹肌紧张。压痛较轻,可伴有恶心、呕吐、腹泻与黑粪。因肠道不规则蠕动,可导致肠套叠,可扪及包块,多见于儿童。偶可发生肠穿孔。如不伴有皮肤紫癜,常易误诊为“急腹症”。男性患者可并发阴囊水肿和疼痛。不常见的有胰腺炎、肠穿孔、胆囊血管炎和蛋白丢失性肠病。原因不确定的肝肿大见于10%患者。   4.关节   关节痛、关节炎伴有关节周围肿胀。最常见的是膝关节和踝关节,成人更常见。疼痛通常与体征不相称。关节腔隙正常,一过性和自限性的,不留有后遗症。   5.其他   继发于阴囊血管炎症和出血的急性阴囊水肿见于2%~35%的男孩。肺累及占95%。其他少见的合并症包括心脏累及、肌肉内出血和输尿管血管炎伴狭窄。偶有中枢神经系统(惊厥和昏迷)表现,呼吸系统(喉头水肿、哮喘)、循环系统(心肌炎、心包炎)症状以及睾丸出血、肿胀等也有报道。肺出血罕见但易致命。   过敏性紫癜临床分型:   儿童及青年发病多,90%发病前有发热、咽痛等上呼吸道感染史,或低热、头痛、乏力等症状。根据临床突出的症状不同而分为4型。   1.单纯型紫癜:损害仅限于皮肤,儿童发病多,起病急,皮损为小而分散的可触及的瘀点和瘀斑,好发于四肢伸侧及臀部,尤其小腿部明显,对称分布,可融合成大片,成批出现,多无明显自觉症状。可于1~2周内消退,遗留褐色斑或无痕迹。通常无全身症状,少数有轻度发热、头痛、乏力等。有些患儿伴有头皮、手足背部和眼周水肿,并有低热、乏力、不适等症状。病程可持续2~3周,但易复发。   2.关节型紫癜:又称Schonlein型紫癜。青年成人多见,本型以关节肿胀、疼痛及多形性皮损为主。皮损除紫癜外尚可见风团、血疱、坏死等,分布于关节周围或下肢及其他部位。关节疼痛显著,发病前常有发热、头痛、乏力、食欲缺乏、全身不适等。皮损除紫癜外,可有风团、水肿性红斑、水疱、血疱、坏死和溃疡。病损呈对称性分布,可表现为关节疼痛、变形及功能障碍,并以人关节为主膝及踝关节最易受累,其他关节也可累及。皮损发展时关节症状加重,并有小腿下l/3肿胀。病程约数周,但易复发。   3.胃肠型紫癜:又称Henoch型紫癜,儿童及青年多见,本型腹痛症状显著。可见脐周或下腹部疼痛,伴恶心、呕吐、便血。严重时可有腹绞痛、肠套叠甚至肠穿孔,少数病例仅有腹痛而无皮损出现,常误诊为急腹症而施行手术。此型皮损同关节型,亦可伴发关节症状。   4.肾型紫癜:除上述皮损表现外,可有明显和持续的肾脏损害(12%~49%),过敏性紫癜肾炎的病情最为严重,发生率为12%~40%。在皮肤紫癜的基础上,因肾小球毛细血管襻炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿,偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后1周,亦可延迟出现。多在3~4周恢复,少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。   5.混合型:皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。   6.其他:少数本病患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管而出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿,及中枢神经系统相关症状、体征。

过敏性紫癜的检查

  1、血液检查:白细胞正常或增加,中性和嗜酸性粒细胞可增高;除非严重出血,一般无贫血;血小板计数正常甚至升高,出血和凝血时间正常,血块退缩试验正常,部分患儿毛细血管脆性试验阳性。血沉正常或增快,血清IgA可升高,IgG、IgM正常亦可轻度升高;C3、C4正常或升高;抗核抗体及RF阴性;重症血浆黏度增高。   2、骨髓象:正常骨髓象,嗜酸粒细胞可偏高。   3、尿液检查:可有蛋白、红细胞、白细胞和管型,重症有肉眼血尿。   4、粪常规检查:部分病人可见寄生虫卵及红细胞,潜血试验可阳性。   5、毛细血管脆性试验:阳性。   6、病理学检查:弥漫性小血管周围炎,中性粒细胞在血管周围聚集。免疫荧光检查显示有IgA和C3在真皮层血管壁沉着。   7、腹部超声波检查有利于早期诊断肠套叠;头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可予确诊;肾脏症状较重和迁延患儿可行肾穿刺以了解病情给予相应治疗。

过敏性紫癜的诊断

  过敏性紫癜的诊断检查:   一、临床表现   (1)发病前1~3周常有发热、咽痛、上呼吸道感染以及全身不适症状。   (2)以双下肢及臀部皮肤分批出现对称分布、大小不等的紫红色斑丘疹为主要表现,可有伴荨麻疹或水肿、多形性红斑。   (3)病程中可有肠遭出血或肠套叠,表现出腹痛或其他相应的症状。部分患者在病程中或紫癜出现前出现关节肿痛,少数患者合并紫癜性肾炎。   二、实验室检查   实验室检查的目的是排除其他疾病和评定脏器损害的程度。   1.血液系统   白细胞10—20×10^9/L,伴核左移。贫血常见。血小板计数正常,但也有血小板增多的报导。凝血检查正常。75%患者血沉轻度升高,本病可有因子Ⅻ降低。   2.肾脏系统   尿常规示血尿、蛋白尿和管型。血清肌酐和尿素氮可能升高,也可以有电解质改变和低蛋白血症。严重肾炎和肾病综合征患者应做肾活检。   3.免疫系统   IgA升高见于50%患者,几个月后转为正常。少数IgA型类风湿因子阳性。   4.消化系统   便潜血阳性。胃肠道造影示小肠主要是十二指肠和空肠异常,内镜示糜烂性胃炎和十二指肠炎,点状、红斑样损害可能融合成紫癜样损害。超声可以诊断肠套叠。   三、诊断标准   ①可触及性紫癜;②发病年龄≤20岁;③腹部绞痛;④血尿;⑤活检显示小动脉或小静脉壁中性粒细胞浸润;⑥无服药史;符合3条或以上者诊断为过敏性紫癜。儿童只需要伴有血小板正常的可触及性紫癜。   鉴别诊断:   1.特发性血小板减少性紫癜:出血点不高出皮肤,分布不对称,血小板计数减少,患者全身出血倾向明显。为自身免疫性疾病,主要临床特点是皮肤、黏膜自发性出血和束臂试验阳性,血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。根据临床及实验室检查特点不难鉴别。   2.败血症:脑膜炎双球菌败血症引起的皮疹与紫癜相似,但败血症中毒症状重,白细胞明显增高,刺破皮疹处涂片检菌可为阳性。   3.风湿性关节炎:需与关节型紫癜进行鉴别,两者均有关节肿痛及低热,随着病情的发展,皮肤出现紫癜,则有助于鉴别。关节损害以小关节为主,尤其是手近端指间关节,晚期出现关节畸形;皮肤损害表现为类风湿结节及血管炎等;肺、心血管、神经系统、骨、眼等多系统受累表现。   4.急腹症:腹型紫癜常表现为腹痛,常位于脐周或下腹部疼痛,位置不固定,压痛轻,无腹肌紧张和反跳痛,可伴有呕吐,部分可有黑便或血便。需与临床上常见的急腹症柑鉴别。紫癜的腹痛多为弥漫性,无反跳痛及肌紧张等腹膜刺激征,结合皮肤的紫癜表现,基本可以鉴别。   5.单纯皮肤型需与感染性紫癜、药物性紫癜相鉴别,需除外其他疾病引起的血管炎、冷球蛋白综合征、良性高球蛋白紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜等。   6.肾型需与肾小球肾炎鉴别。   7.过敏性血管炎(HV):HV大多数成年发病,病前有服药史;病情较轻,缺少严重的胃肠道和肾脏合并症。   8.伴系膜IgA沉积的肾炎:可见于IgA肾病、系统性红斑狼疮和肝硬化。IgA肾病主要局限于肾脏,几乎无一例外地见于年轻成人,预后较差。系统性红斑狼疮和肝硬化还有相应的临床表现。   四、组织病理学检查   特点为细动脉的白细胞破碎性血管炎,肾脏早期大多呈灶性或节段性损害。轻者有肾小球血管间质和肾小球内皮细胞轻度增生,肾小球囊膜上皮与肾小球粘连形成新月样病变;重者肾小球毛细血管基底膜慢性、广泛性增殖,新月样病变显著;肾小管萎缩或肥大,间质细胞浸润,纤维化。肾脏和皮肤组织直接免疫荧光抗体检查有IgA、IgG及补体沉积。肠道、心脏、支气管、肾上腺皮质和滑膜有血管炎和局灶性坏死。

过敏性紫癜的治疗

  过敏性紫癜的详细治疗:   过敏性紫癜的预防:   寻找及去除致敏原,避免可疑药物及致敏食物。   过敏性紫癜的治疗:   一、治疗原则   过敏性紫癜的主要发病机制与过敏反应有关,因此治疗的原则首先在于寻找并去除致敏因素,抑制体内的变态反应,保护器官功能,防止并发症。   (1)对单纯型AP,一般对症处理即可。   (2)伴有关节症状者给予对症治疗或糖皮质激素治疗。   (3)有胃肠道症状、病情严重者可应用糖皮质激素,或免疫球蛋白、输注浓缩Ⅻ因子等。   (4)对急性肾炎综合征、肾病综合征者给予糖皮质激素、免疫抑制剂、抗血小板聚集及抗凝联合治疗。   (5)病情进展迅速、凶险者多应用冲击疗法,必要时可行血浆置换或透析治疗。   二、一般治疗   (1)注意休息:避免劳累,避免情绪波动及精神刺激,去除可能的过敏原。   (2)注意保暖:控制和预防感染,在有明确的感染或感染灶时选用敏感的抗生素治疗。   (3)注意饮食:因过敏性紫癜多为过敏原引起,应禁食生葱、生蒜、辣椒、酒娄等刺激性食品;停用可能引起过敏的食物和药物,应避免与花粉等过敏原相接触。   (4)为防止复发,患者治愈后应坚持巩固治疗一疗程。   三、药物治疗   1.抗过敏药物   氯苯那敏(扑尔敏)每次4mg,3次/天口服;或异丙嗪每次25mg,3次/天口服;氯雷他定10mg/d口服;西眯替丁为H2受体拮抗药,能减弱免疫抑制细胞的活性,增强免疫反应,其有免疫调节作用。有报道用西咪替丁15~20mg/(kg·d)加入10%葡萄糖溶液~ml中静滴,10~15天后改为口服10~15mg/(kg·d),分3次服用,继续应用7~10天,可取得较好疗效.但该药可引起肾功能损害及白细胞、血小板减少,应予注意。   2.维生素类   路丁和维生素C可降低毛细血管的渗透性和脆性。一般用药剂量宜大。维生素C5一10g/d静脉注射或静滴。路丁20~40mg口服,2次/天。   3.止血药   卡巴克络10mg,2~3次/天肌内注射,或40—60mg加入葡萄糖注射液中静滴。酚磺乙胺0.25—0.5g,2~3次/天肌内注射或静滴,对于急性期出血明显者效果好。   4.封闭疗法   皮试阴性的患者可以使用普鲁卡因—mg加入5%的葡萄糖溶液中静滴,1次/日,连用7一10天为一个疗程。可调节神经系统功能,抑制过敏反应,促使血管功能恢复。   5.糖皮质激素   可抑制抗原-抗体反应,改善毛细血管通透性,具有抗过敏、减轻血液渗出的作用。可迅速减轻关节疼痛及胃肠道症状。适用于紫癜较严重的关节型及腹型过敏性紫癜。但对皮疹、肾型效果不好。一般以泼尼松40~60mg,1次/天口服;严重者可用氢化可的橙~mg或地塞米松10~20mg,每日静脉滴注,连续3~5天,病情好转后改为口服。病情控制后,逐渐减量至停药,疗程为3~4个月。   6.免疫抑制剂   主要用于肾型的治疗,效果较好。对肾炎或并发膜性、增殖性肾炎,单用激素疗效不佳者,可用环磷酰胺2—3mg/(kg·d)静脉推注,或硫唑嘌呤2~3mg/(kg·d)口服,或雷公藤多苷片lmg/(kg·d),分2~3次口服。重症患者可连续服用3~6个月,用药期间注意血象及其他不良反应。儿童慎用。环磷酰胺(CTX)目前国内常用,可减少B细胞产生抗体、抑制T细胞介导的非特异性免疫。可在应用糖皮质激素的基础上加用CTX每天1~3mg/kg口服,疗程为2~3个月;冲击疗法采用CTX每天8~12mg/kg,静脉滴注,每2周连用2天或每个月1次,每次mg/m2,年总累积剂量mg/kg。此疗法可减少肾组织纤维化,并稳定肾功能。主要有胃肠道、肯髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、肝损伤、脱发、诱发恶性肿瘤等不良反应,尤其是性腺抑制,与CTX的总量和疗程有关,故在使用时须严格掌握CTX的用药指征。   硫唑嘌岭(AZP)对T细胞作用强于CTX,不良反应较后者轻,一般采用AZP每天1~3mg/kg,分2~3次口服,用药期间应定期复查血常规和肝功能等。此疗法疗效显著,可以预防疾病的进一步发展。   环孢素(CsA)主要作用是选择性抑制Th细胞的增殖。减少IL一1、IL一2生成,有利于Ts细胞产生。一般采用CsA每天3~5mg/kg口服,应用时注意监测血压和肝、肾功能。CsA价格昂贵,有肾毒性及神经毒性,远期疗效及用药安全性不明。使用期间需严格监测血药浓度,以及调整剂量。   来氟米特是一种新型的、相对低毒并且具有抗细胞增殖和免疫抑制作用的免疫调节药。通过多种途径调节免疫反应,抑制二氧乳酸脱氢酶活性而抑制嘧啶的从头合成.抑制B细胞增殖。减少抗体生成,抑制酪氨酸激酶活性和细胞黏附,影响细胞信号转导;对中性粒细胞的趋化和辅助性Thl细胞的活化有抑制作用.并阻断炎性因子的表达,发挥抗炎作用。联合小剂量糖皮质激素治疗AP肾炎,可以减少激素的剂量和不良反应。开始口服来氟米特每天0.8mg/kg,5天后改为维持剂量20mg/d,同时口服泼尼松20m/d;疗程为3个月。可有血清氨基转移酶升高、皮疹、腹泻、脱发,恶心、白细胞计数下降等不良反应。   7.抗凝治疗   AP急性期存在不同程度的高凝状态,多种凝血因子水平异常。对于AP肾炎患者可加用抗凝药物。急性肾炎、肾病综合征患者可以加用抗凝治疗,普通肝素10—20U/(kg·d),使APlT维持在对照的1.5~2.0;4周后改为华法林口服,6~12mg/d,使TNR维持在1.5~2.0。继而改维持量3~5mg/d。双嘧达莫(潘生丁)能减少血小板对血管壁的黏附作用,抑制前列腺环素(PGI2)、5一羟色胺(5一HT)、血小板因子Ⅳ的释放,阻止免疫循环复合物(CIC)沉积和基膜通透性的改变。剂量:双嘧达莫每天5~10mg/kg,分3次口服。   肝素:能增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝血功能,减少血小板的黏附和聚集,尤其是对凝血酶、凝血因子Xa有显著抑制作用,阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白,缓解高凝状态,保护肾小球基膜电荷屏障,减少肾小球微血栓形成,抑制肾小球系膜和内皮细胞增殖。在治疗过程中要密切观察凝血酶原时间,防止出血不良反应的发生。每天~U/kg加入5%葡萄糖液ml,静脉滴注,每天l~2次,连用1~2周;或选用肝素钙每次10u/kg,皮下注射,每天2次,连续7天。   尿激酶(uK)预防IgA肾病或AP肾炎患者肾小球系膜增殖作用。每天0u/kg加入葡萄糖溶液,静脉滴注,每天1次,疗程为1~2周。用药期间应注意有无出血倾向。   8.免疫球蛋白   对部分难治性患者使用低剂量的丙种球蛋白肌内注射,可能有效。丙球中IgG亚类组分接近正常人生理状态,可使患者血清IgG及各亚类恢复止常。   负反馈作用:本病的发病与IgA介导的免疫反应有关,免疫性蛋白可以降低免疫细胞活性,从而减少IgA合成。免疫性蛋白可以封闭血管内皮细胞、单核一巨噬细胞和血小板表面的Fc受体,抑制补体介导的损伤,中和循环自身抗体,调节细胞因子的产生.从而阻断血管内皮的免疫性炎症反应。还可改变抗原与抗体比例,使免疫复合物分子变小,被机体清除而不易沉积,从而减轻Ⅲ型变态反应造成的损伤。本病除过敏因素外,可由感染诱发,免疫性蛋白可提供某种特异性抗体,中和致病病原体或毒素。起人工被动免疫保护和减轻症状的作用。用法为每天0.4g/kg,连用3~5天,必要时2~4周重复使用一次。免疫球蛋白用于治疗AP重症者国内外均有报道。   9.山莨菪碱   每次使用0.5~1mg/kg,每日静脉滴注1次,7~14天。对腹痛、关节痛及紫癜有较好疗效。   10.肾上腺皮质激素   对皮肤型及肾型疗效不佳,也不能预防肾炎的发生。对关节型及腹型有效,可减轻腑道水肿,防止肠套叠。治疗AP的首选药物,常与免疫抑制剂联合应用,如环磷酰胺、环孢素等。主要用于严重的有皮肤损害的过AP或者关节型、腹型和肾型紫癜。泼尼松30~40mg,1/d口服,严重者可用氢化可的松~20mg或地塞米松(氟美松)10~20mg每日静脉滴注,连续3~5天,病情好转后改口服。病情控制后宜用小维持量。一般需3~4个月。早期应用糖皮质激素可以迅速改善胃肠道症状,并减轻肾脏损害。甲泼尼龙冲击疗法或泼尼松口服治疗紫癜性肾炎的疗效比较确切。   11.中医中药   一般采用凉血解毒法,对本病的疗效较好,适用于各型紫癜。常用方剂有星角地黄汤等加减。复方丹参:能改善肠道及肾脏微循环,增加肾血流量,适用于伴有肾脏损害的患者。其作用机制:①丹参能抑制血小板黏附、聚集和释放,降低血液黏稠度,扩张血管,改善微循环,从而达到改善组织缺养,减轻血管内皮炎症的目的;⑦丹参的主要成分丹参酮,可使血液中前列腺素E(PGE)和前列腺素F2a(PGF2α)含量降低,降低中性粒细胞趋化性,抑制部分病原微生物,从而收到抗炎的效果;③免疫调节作用,丹参酮对IgM、IgG抗体有明显抑制作用,并能使细胞免疫得到改善;④参与消除氧自由基作用,阻止脂质过氧化,减轻氧自由基对组织的进一步损伤。丹参注射液20ml/d(儿童酌减),加入5%葡萄糖溶液~ml,静滴,持续2~3周。治疗过敏性紫癜可缩短病程,防止复发,临床上值得推广。   川芎嗪:是川芎的有效成分四甲基吡嗪,具有典型的Ca2+拮抗剂的特性,实验证实川芎嗪具有抗凝、抑制血小板集聚、扩张血管、改善微循环、抗内皮缩血管肽、保护血管内皮、抗氧化和Ca2+拮抗等药理作用。临床应用中具有疗效确切、安全可靠和不良反应少的优点。每天4mg/kg,静滴,4周为1个疗程,最长治疗3个疗程。   复方甘草酸苷:是甘草酸二胺(β一甘草酸)、L一半胱氢酸和甘氨酸的复方制剂,而其中主药β一甘草酸抗炎作用更强,β一甘草酸增强氢化可的松的药理作用,具有很强的抑制免疫反应和抗炎症反应的作用,β-甘草酸能通过11β-羟甾醇氢化酶而发挥抗炎作用。β一甘草酸具有广泛的免疫调节作用可诱生γ一干扰素,其是单核一巨噬细胞活化剂可提高自身细胞内环磷酸腺苷(cAMP)水平,从而起到抗炎、抗过敏的药理作用,同时又具有糖皮质激素作用,但没有糖皮质激素的不良反应。每天1~2mg/kg,最大剂量为每天2mg/kg,静脉滴注,疗程为10~14天。   雷公藤多苷:具有抗炎和抗免疫抑制作用,还有抗氧化,抑制脂质过氧化反应等作用,抑制辅助性CD4+T细胞功能,改善CD8+T细胞功能而产生临床效应,通过降低T细胞分泌水平而抑制T细胞活化,并促进其凋亡,进而恢复AP肾病患儿T细胞活化、增殖和凋亡之间的动态平衡,这可能是其治疗AP肾病的机制之一。每天lmg/kg,分2~3次口服。总疗程为12周。   现代药理研究表明,活血化瘀与改善毛细血管脆性、微循环功能、血液物理与化学特性、免疫功能及具有抗炎作用等有关;并且减少了西药的不良反应,减少复发,临床以活血化瘀法结合辩证法治疗过敏性紫癜取得良好的疗效。   12.血浆置换:对于严重肾功能损害以及急进性肾炎者,可考虑采用血浆置换,能有效减少血浆中CIC,改善肾功能。   Acar等发现血浆置换可能是治疗AP的严重症状(包括严重的胃肠道症状)的一种有效方法。Kawasaki等应用血浆置换(血浆置换量按50ml/kg计算,隔天进行1次,共5次)和多种药物治疗,6例AP肾炎患儿均达到临床缓解,无一例出现肾功能不全。   13.浓缩Ⅻ因子:Sano等研究表明,AP患者尤其是伴有严重胃肠道症状者,约60%血Ⅻ因子水平降低(80%),认为降低的Ⅻ因子水平与腹痛、胃肠道出血,以及持续大量蛋白尿有关。Ⅻ因子水平60%被认为是可能并发肾脏病变的一个高风险因素。   Fukui等发现AP患者Ⅻ因子活性明显低于正常儿童,并证实静脉输注浓缩Ⅻ因子(每天30~50U/kg),每天1次,连用3天,治疗AP患者腹痛、胃肠道出血等方面有效。治疗机制可能与促进纤维凝血斑块形成、创伤愈合和组织修复的作用。疗效还有待进一步的研究。   14.钙拮抗剂:能阻止Ca2+进入肾上腺素能神经末梢,抑制儿茶酚胺释放,使PGI2一TXA2达到平衡。作用于血管壁,抑制Ca2+内流,抑制血管活性物质及其降解产物引起的血管收缩,减少血管损伤,抑制血小板聚集。   硝苯地平每天0.25mg/kg口服,最大剂量为每天1mg/kg。尼莫地平15mg,每天2次。作用于血管壁可抑制细胞Ca2+内流,有效地调节细胞内Ca2+水平。使之保持正常的生理功能。同时该药的体外实验显示,它能抑制血管活性物质(如5-羟色胺、前列腺素、组胺等)及其降解产物引起的血管收缩,而血管活性物质的作用削弱,致使血管损伤减少、血管渗透性降低、血管炎得以缓解。同时减少糖皮质激素的用量。   15.其他方法   H2受体拮抗剂:常用的H2受体拈抗剂为西味替丁,主要用于腹型AP,一般给予每天10~15mg/kg口服,或静脉滴注l~2周。   治疗机制与抗组胺和免疫调节有关:通过拈抗组胺,阻止组胺激活小血管的Hz受体,降低小血管通透性,减少皮下组织、黏膜及内脏器官水肿和出血;并能减少组胺、促胃液素(胃泌素)及乙酰胆碱诱导胃酸分泌。保护胃黏膜,改善胃黏膜缺氧状态,阻止胃肠出血。而且还具有封闭抑制T细胞上的H2受体而抑制Ts细胞功能,促进IL-2分泌。增强自然杀伤(NK)细胞的作用,调节机体的免疫功能,减轻免疫性肾脏的直接损害。   维生素E:能增强毛细血管抵抗力,改善血液循环及较强的抗氧化作用。Erdgan等研究认为,氧化损伤和脂质过氧化反应在AP的发病机制中可能起重要的作用,但在脂质过氧化反应后(细胞损伤的最后阶段)予以维生素E并不能阻断已经触发的氧化链式反应。   右旋酐一40:能抑制血小板和红细胞聚集,防止血栓形成,降低血液黏滞性,改善微循环,从而有利于水肿及出血的吸收,迅速缓解症状,防止并发症。右旋糖酐一40注射液每天10ml/kg。静脉滴注,每天1次。疗程为10~14天。   普鲁卡因作用机制为:①阻断过敏因素对中枢神经系统的刺激;②阻碍抗原和抗体的结合,并抑制机体继续产生抗体,还可扩张血管;③解除血管痉挛,改善机体微循环,纠正四肢血管的舒缩功能障碍,使皮肤紫癜迅速吸收而消退。每天10mg/kg加入5%葡萄糖注射液ml,静脉滴注,滴速为每小时5ml/kg,每天1次,5~10天为一个疗程。   AP:是一种以小血管炎为主要表现的变态反应性疾病.其病因和发病机制目前还不太清楚,有人认为与IgA的沉积有关,但目前研究认为IgE在其发病中有很大作用。   研究发现,在抗原轻度过剩状态下形成中等大小的可溶性复合物。它既不能为肾小球所滤过,也不能被吞噬细胞吞噬,这种复合物停留在血液中,可以沉积在毛细血管基底膜上。采用脱敏治疗可以使抗原极度过剩,从而不能形成中等大小复合物。   通过反复小量多次的注射过敏原。不仅使患者体内的sIgE水平下降而达到较好的近期效果,同时长期的抗原注射可使患者的免疫系统对抗原产生“免疫耐受”现象。通过干预患者体内Thl和Th2的平衡,计患者部分失衡的免疫功能恢复正常,使其体内IgE的合成下降,最终减少患者体内IgE的浓度,从而达到较好的远期治疗效果。Valovirtail认为,对由IgE介导的变态反应性疾病来说,针对过敏原的特异性免疫治疗是目前唯一可接近治愈的治疗措施。   光量子疗法:是利用光的能量治疗缺血、缺氧的一种新疗法。国外应用较广泛,但用于治疗AP并不多见。其作用机制如下:①紫外线照射可使患者体内T细胞和中性粒细胞增多,细胞吞噬功能增强,抗原抗体复合物的清除速度加快。②AP急性期存在不同程度的血液高凝状态及血小板功能增强。光量子疗法可使红细胞及血小板的凝聚性降低,纤维蛋白溶解活性增强,符合抗凝冶疗的理论。③光量子疗法可抑制或杀灭细菌及病毒,清除感染性过敏源。   治疗过程中可能出现的并发症有失明、高血钾、光过敏、诱发脑血栓形成、一过性头晕、心慌、恶心、乏力等反应。该方法须与其他方法综合使用,其疗效有待进一步证实。   16.免疫调节剂   卡介菌多糖核酸:具有免疫活性的多糖核酸制剂.主要成分是多糖和核酸,由卡介菌中提取,为双向免疫调节剂。作用机制如下:①通过增强单核一巨噬细胞的功能,增强人体T细胞总数,提高NK细胞的活力,提高C3含量等机制,增强免疫低下者的免疫功能;②通过提高Thl/Th2的比值,稳定肥大细胞,产生抗体封闭作用,达到抗过敏作用;③通过体液免疫,使毛细血管的通透性降低,沉积在血管壁的免疫复合物减少,从而达到制止血管壁的渗出,阻止渗出性出血和水肿,减轻临床症状,缩短病程。卡介菌多糖核酸1ml肌肉注射,隔天1次,6次后改为每周2次,肌肉注射6次后,改为每周1次,肌肉注射6次完成疗程,总疗程为3个月。   胸腺素:是一种细胞免疫调节剂,能促进淋巴细胞成熟、增强人体免疫功能及抗感染能力;具有促进T细胞成熟和T细胞的转化调节作用,除增强人体免疫功能外还能调节免疫功能,使之维持正常水平。诱导淋巴干细胞转化为T细胞,并使之进一步分化成熟为具有各种特殊功能的T细胞亚群,因而对AP有效。静脉应用,20mg/d,10~14天后改为口服,每次5mg,每天3次,连服2个月。   四、疗效标准:   临床痊愈:一切症状消失,有关检查正常,随访1年无复发。   显效:一切症状消失,有关检查正常,随访6个月无复发。   有效:病情明显好转,末恢复正常。   无效:病情无好转。

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